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セコメディック病院　脳・血管内科部長　泉本一医師

脳卒中は突然起こり、後遺症が残る可能性が高い病気です。しかし未然に防げる脳卒中があります。脳梗塞の原因となる頸動脈狭窄症（けいどうみゃくきょうさくしょう）、そしてくも膜下出血の原因となる脳動脈瘤です。
日本脳血管内治療学会専門医、日本神経学会指導医/専門医であるセコメディック病院の泉本一脳・血管内治療科部長にお話を伺いました。

カテーテルと呼ばれるストローのような細い筒を肘や手首、足の付け根から動脈内へ挿入し、レントゲン透視画像を見ながら脳へ進め、血管を内側から処置します。頭を切る必要がないので開頭手術に比べて体の負担が小さく、高齢者や合併症を持った方に行いやすいです。脳血管の動脈硬化の程度が強く、屈曲蛇行が大きい場合にはカテーテルが脳まで到達せず、治療できないことがあります。セコメディック病院では患者さんの状態に合わせて、脳血管内治療が良いか開頭手術が良いか、脳神経外科医師と話し合って決めています。

脳卒中は脳梗塞、脳内出血、くも膜下出血に分類されます。脳梗塞の原因はたくさんありますが、そのうちの一つ頸動脈狭窄症は事前に治療することで脳梗塞を防ぐことができます。またくも膜下出血の原因の多くは脳動脈瘤の破裂です。脳動脈瘤を破裂する前に治療することでくも膜下出血を防ぐことができます。

脳に血液を送る血管は4本、頚動脈、椎骨動脈と呼ばれる血管が左右に1本ずつあります。頸動脈は首を触って拍動を触れる部分で顔の表面に流れる外頸動脈と、脳に流れる内頸動脈に枝分かれします。この枝分かれした部位が動脈硬化によって細くなる事があり、これを頸動脈狭窄症といいます。頸動脈が細くなると、脳に流れる血液の量が減る為、脳梗塞を起こしやすくなります。脳は簡単に脳梗塞にならないように、頸動脈が細くなっても側副血行と言われる自然のバイパスがあります。それでも何らかの原因で血圧が下がったりすると、脳まで血液を送る事ができず血行力学性梗塞を起こします。しかし頻度として圧倒的に多いのは、細くなった部分の血管壁に付着した血栓や粥状硬化片（プラークの破片）等が脳の血管に流れてつまる動脈原性塞栓です。

狭窄の軽い方は内服治療で経過を見ることが多いです。血液をサラサラにする抗血小板薬のアスピリン、クロピドグレル、シロスタゾールを服用していただきます。抗血小板薬も薬剤ごとにいくつかの副作用がありますが、よくあるのは出血です。血液をサラサラにするので出血しやすくなります。特に胃潰瘍、十二指腸潰瘍を起こしやすくなるので胃薬を一緒に服用してもらうことも多いです。同時に動脈硬化原因となる糖尿病、高コレステロール血症、高血圧についても治療します。基本的には頸動脈がこれ以上細くならないようにすること、頸動脈でできた血栓等が脳へ流れないように、狭窄部を安定させることを目指します。

手術療法を行うことを検討します。手術療法を行う目安は狭窄によって既に脳梗塞を起こしているかどうかで少し異なります。頸動脈狭窄が原因の脳梗塞をまだ起こしてない方は、脳梗塞発症を防ぐため、狭窄率が80%を超えた方に手術療法を検討します。頸動脈狭窄が原因で既に脳梗塞を起こしている方は、脳梗塞再発を防ぐために、狭窄率が50%を超えた方に手術療法を検討します。脳梗塞を既に起こした方の方が再発しやすいので狭窄が比較的軽くても手術療法を検討します。手術療法は頸動脈ステント留置術、頸動脈内膜剥離術があります。ともに合併症を起こす危険性があるため、どのような方針で治療するか、担当医とよく相談する必要があります。

頸動脈ステン血留置術

カテーテルによる治療です。頭を切る必要がないので開頭手術に比べて体の負担が小さく、高齢者や合併症を持った方にも行いやすいです。右大腿(足のつけね)に局所麻酔をした後、カテーテルを挿入します。施設によって全身麻酔下に行う場合もあります。また手術の方法によって肘や手首、両足からカテーテルを挿入する場合があります。カテーテルを病変部位へ進め、血管の内側から風船で狭窄部を広げ、さらにステントと呼ばれる金属の筒をはめて補強します。ステントは通常専用のカテーテル内に収まっていますが、形状記憶されていて、血管の中に出すと体温で所定の大きさに広がります。

頸動脈内膜剥離術

全身麻酔下に行う手術です。頸部の皮膚を切開して頸動脈を露出し、狭窄の原因となっている粥腫（じゅくしゅ：コレステロールなどの溜まった粥状のかたまり）を除去します。高齢の方や心臓、肺等のさまざまな合併症を持つ方は、手術の適応を慎重に考慮しなくてはなりません。

どちらの治療が望ましいかは脳神経外科医と話し合って決めています。手術療法を行うにしても、動脈硬化原因となる糖尿病、高コレステロール血症、高血圧の治療も行います。

後編ではくも膜下出血についてお伺いします。