脳・血管内科

• 脳卒中
• 脳梗塞
• 脳血管内治療

１│症状を悪化させないこと

一刻も早く、病院を受診してください。救急車が望ましいです。

受診直後、可能であれば緊急治療を行います。緊急治療を行っても行わなくても、「脳保護療法」「抗血栓療法」「抗浮腫療法」の治療を続け、症状が悪化しないように努めます。しかし、病状によっては治療を開始しても悪化することもあります。

緊急治療　必ず行う（行うことができる）わけではありません

t-PA静注療法

受診直後、可能ならt-PAという薬を点滴し、閉塞した血管を再開通させる事を目指します。

緊急再開通治療

カテーテルという細い管を大腿や肘から動脈に挿入し、血管の閉塞している部位まですすめ直接血栓を取り除いたり、

閉塞している血管をバルーン(風船)で開通します。

脳保護療法

発症24時間以内に脳保護薬（エダラボン）を点滴開始し、脳に悪影響及ぼすフリーラジカルを除去する等して、症状の

進展を防ぎます。

抗血栓療法

脳梗塞の病型にあわせて、血液をさらさらにする薬を点滴、または内服していただきます。

抗浮腫療法

脳梗塞の範囲が広いと、脳浮腫（脳の腫れ）が強く起こり、症状悪化する事があります。これを防ぐため抗浮腫薬

（脳の腫れをとる薬）を点滴します。使用しない事もあります。

2│症状を良くすること

残念ながら、死んでしまった脳細胞は生き返りません。ただし生き残った脳細胞が新しい神経回路（つながり）をつくり、症状としては良くなることがあります。簡単にいうと、リハビリということです。 病状がゆるせばできるだけ早くリハビリを開始します。体を動かすことによって、肺炎等の合併症を防ぎます。

3│再発させないこと

脳卒中には原因があります。その原因がコントロールできなければ高い確率で再発します。原因を調べるために、検査をします。血液検査、心電図、レントゲン、エコー、CT、MRI、脳血管造影、SPECT等。原因がみつかったら、それに応じた治療を行います。

頚動脈狭窄の方の頸動脈エコー写真

動脈原生塞栓を起こされた方のMRI（拡散強調画像）写真

頚動脈狭窄症の予後（どれくらい脳梗塞を起こすか）

頚動脈狭窄症がどれくらい脳梗塞を起こすか。大きく二つに分けて考えます。頚動脈狭窄症が原因となってすでに脳梗塞を起こしたことのあるもの、症候性狭窄と、まだ起こしたことのないもの、無症候性狭窄です。

症候性狭窄の場合

NASCETという調査があります。内科治療を十分に行っても2年以内に26%が脳梗塞を起こしたとされます。

無症候性狭窄の場合

ACASという調査があります。内科治療を十分に行っても5年以内に11%が脳梗塞を起こしたとされます。 NASCETは1991年、ACASは1995年に報告されたものです。現在内服薬は新しいものが使用できるようになり、当時よりも治療効果は高くなったとも考えられます。 ただし、あくまで内服治療が十分になされた場合、すなわち糖尿病、脂質異常、高血圧等の動脈硬化危険因子がきちんと治療された上での調査です。危険因子の管理が十分になされない場合、脳梗塞をおこす確率はさらに高くなります。

頚動脈狭窄症の治療

狭窄症の治療法は3つあります。そのうち、頚動脈内膜剥離術、頚動脈ステント留置術は手術療法であるため、合併症を起こす危険性があります。このため、狭窄の軽い方は内服治療で経過をみることが多いです。手術療法を行うひとつの目安は、症候性50%以上、無症候性80%以上の狭窄です。どのような方針で治療するか、担当医とよく相談する必要があります。

内服治療（抗血小板薬）

アスピリン(商品名：バイアスピリン)、シロスタゾール(プレタール)、クロピドグレル(プラビックス)といったいわゆる血液をさらさらにする薬です。これらの薬を飲んでいただきますが、同時に糖尿病、高コレステロール血症、高血圧といった動脈硬化危険因子をお持ちの方はこれらも治療します。基本的には、頚動脈がこれ以上細くならないようにすること、頚動脈でできた血栓が脳へ流れないように、狭窄部を安定させることを目指します。 動脈が劇的に拡張することはないので、拡張する事を目指すには頚動脈内膜剥離または頚動脈ステント留置を行います。抗血小板薬も薬剤ごとに、いくつかの副作用があります。最も大きいのは出血です。血液をさらさらにしますので、出血しやすくなります。特に胃潰瘍、十二指腸潰瘍を起こしやすくなるので、胃薬を一緒に服用してもらうことも多いです。

頚動脈内膜剥離術（Carotid Endarterectomy：CEA）

全身麻酔の下に頸部の皮膚を切開して頚動脈を露出し、狭窄の原因となっている粥腫を除去します。高齢の方や心臓・肺などのさまざまな合併症を持つ方は、手術の適応は慎重に考慮しなければなりません。

頚動脈ステント留置術（Carotid Artery Stenting：CAS）

局所麻酔下に行うカテーテルによる治療です。頚動脈の狭窄部分に「ステント」と呼ばれる金属製の網状の筒を留置して、血管を拡張させます。この治療は、内膜剥離術と比較して非侵襲的(からだの負担が小さい)で、高齢者やいろいろな合併症を持った方にも行うことができます。

t-PAの効果

上のグラフははt-PA静注療法実施3ヶ月後の予後を示しています。青い部分は、症状が消失した方です。
NINDSは米国、J-ACTは日本国内の試験で、いずれも脳梗塞発症3時間以内にt-PA静注行った方のデータです。米国では脳梗塞を起こしてt-PAを使った人の39%がほとんど障害のない状態にまで回復(使わなかった人では26%)し、日本でも37%の人がほとんど障害のない状態まで回復したというデータがあります。t-PA点滴静注すると約4割の人の症状がほぼ消失します！ただし強力に血液の固まりを溶かす薬なので、逆に出血を助長します。特に脳内に出血（出血性脳梗塞）すると命に関わることもあります。米国では症状の悪化を伴った出血性脳梗塞は6.4%、うち死亡は2.9% (アルテプラーゼを使わなかった人では0.6%、うち死亡は0.3%)。日本では5.8%、うち死亡は0.9%というデータがあります。これを受けて、2005年10月に脳梗塞発症3時間以内のt-PA(0.6mg/Kg)投与が国内で承認されました。さらに発症3〜4.5時間後の治療可能症例を対象とした海外の試験でt-PA投与の有効性が報告され、我が国では2012年8月に発症4.5時間以内の虚血性脳血管障害患者へ投与が承認されています。 発症4.5時間を過ぎたらt-PAは使用できません。

4,5時間以内に来院しても、すでに脳細胞が死滅して梗塞に陥り、ischemic penumbraと呼ばれる助けられる部分が残っていない方は、t-PA静注もカテーテル治療も行えません。CT、MRIで判断します。